妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识(第二部分)
2019年02月12日 10047人阅读 返回文章列表
妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识(第二部分)
中华医学会围产医学分会
中华医学会妇产科学分会产科学组
《中华围产医学杂志》编辑委员会
六、如何确定母体CMV感染类型
1. CMV IgG和IgM抗体:根据抗体检查结果,可进行初步诊断,结果判读见表1。需要指出的是,CMV抗体定性检查的准确性存在一定误差,临床诊断时应尽可能定量检测CMV抗体,必要时检测IgG亲合力。
有条件的医院应定量检测抗体滴度。同时检测间隔3~4周留取的前后2份母体血液样本的CMV IgG滴度,是诊断原发感染的关键。CMV IgG由阴性转为阳性,或者从低水平升高至4倍以上(如滴度从1∶4升至1∶16),是诊断原发感染的证据[7]。
2. IgG抗体亲合力:是指所有特异性IgG抗体与抗原总的结合能力,即抗体与抗原结合的牢固程度。亲合力指数(avidity index,AI)是指抗体与抗原结合力的相对值。原发感染时,产生的抗体与抗原的结合不够牢固,为低AI;随着时间的推移,抗体与抗原的结合力增加,故既往感染、病毒再激活或再感染时,抗体与抗原结合牢固,抗体亲合力随之增高,为高AI。因此,低AI(≤30%)提示感染发生在3~4个月之内,提示原发感染;高AI(>50%)提示感染发生6个月以上,多数为再激活或再感染;如果AI为30%~50%,需随访[17]。只有CMV IgM和IgG均为阳性时,才需要检测CMV IgG的AI。
3.母体外周血CMV DNA:孕妇外周血CMV DNA阳性是CMV感染的直接指标。用荧光定量聚合酶链反应方法检测CMV DNA,阳性时可诊断活动性CMV感染,但不能区分感染类型。但因外周血CMV DNA阳性率低,故通常不建议通过检测外周血CMV DNA诊断母体活动性感染。
七、如何诊断胎儿CMV宫内感染
胎儿超声检查出现前述表现,且母体抗体检测结果提示活动性感染,特别是怀疑母体原发感染时,必须确定胎儿是否感染。CMV宫内感染具体筛查和诊断流程见图1。
1.宫内感染的诊断方法:常用羊膜腔穿刺。抽取羊水2~3 ml,常规离心后取沉淀(包括羊水中的细胞)用荧光定量聚合酶链反应检测CMV DNA,敏感性高,特异性为97%~100%。由于CMV在胎儿肾小管上皮复制最活跃,且随胎尿排入羊水,故羊水中病毒载量最高。需要注意的是,因胎儿感染后病毒复制并排到羊水的时间需要6~7周,故羊膜腔穿刺的最佳时机为孕周>21周或明确母体感染后≥6周[18];若羊膜腔穿刺的孕周≤21周,因胎儿经肾脏排出的病毒量少,容易出现假阴性。
2.羊水CMV DNA结果判定:若羊水CMV DNA阴性,基本可以排除宫内感染,或感染后不发病或症状极轻[19]。羊水病毒载量的高低是否与胎儿感染严重程度相关,目前尚存在争议。因此,应该告知孕妇,羊膜腔穿刺只能基本明确胎儿有无感染,而无法确定感染的严重程度。
3.脐血CMV DNA的检测:阳性率明显低于羊水,且脐血穿刺的技术要求高、易出现并发症,故不建议通过脐血穿刺诊断CMV宫内感染[20]。
八、如何管理母胎CMV感染
1.孕期监测:确定孕妇活动性CMV感染后,应转至具有进一步侵入性产前诊断能力的医院诊治。如果存在宫内感染,且影像学检查确定胎儿存在结构异常,应告知孕妇及家属,胎儿畸形或其他病变的发生风险,同时与孕妇及家属讨论是否继续妊娠。即使未发现胎儿结构异常,仍需告知孕妇及家属,少数胎儿可能有感觉神经性耳聋、视网膜病变或潜在智力发育受损等发生风险。监测超声以评估胎儿解剖结构(如脑室)及生长发育情况,必要时进行胎儿MRI检查。
2.抗病毒治疗:对于明确为孕期活动性CMV感染者,因抗病毒治疗对预防或减轻宫内感染均无效,故通常不建议使用[7]。抗病毒药物仅对获得性免疫缺陷综合征或器官移植后的孕妇使用,目的不是防治宫内感染,而是为了减轻CMV对孕妇的损害,保护孕妇自身。
九、如何预防孕期CMV感染
1. CMV感染高危人群:CMV IgG阴性者、家中有幼儿的孕妇、幼儿教师等。
2.主要预防策略:目前尚无有效疫苗。CMV IgG阴性者应减少与病毒接触的机会。我国的原发感染多数发生在婴幼儿[21],其唾液和尿液含有大量病毒,孕期避免或减少与婴幼儿接触,注意个人卫生、经常洗手或手消毒,可避免孕期原发感染或再感染。孕期合理休息、营养、放松心情,有利于维持正常的免疫力,可减少再激活。
本共识执笔专家:王谢桐(山东大学附属省立医院、山东省妇幼保健院),周乙华(南京大学医学院附属鼓楼医院)
参与讨论和制定的专家(按姓氏拼音排序):陈叙(天津市中心妇产科医院),陈敦金(广州医科大学附属第三医院),段涛(同济大学附属第一妇婴保健院),胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院),李笑天(复旦大学附属妇产科医院),刘兴会(四川大学华西第二医院),马玉燕(山东大学齐鲁医院),漆洪波(重庆医科大学附属第一医院),孙敬霞(哈尔滨医科大学附属第一医院),王谢桐(山东大学附属省立医院、山东省妇幼保健院),杨慧霞(北京大学第一医院),应豪(同济大学附属第一妇婴保健院),张建平(中山大学孙逸仙纪念医院),周乙华(南京大学医学院附属鼓楼医院)