我要治疗不孕症，医生为何给我开避孕药？

短效口服避孕药在不孕症治疗中的作用山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心孙金龙

（非医学专业人员，仅阅黑色标题即可）

现代的避孕药除了避孕效果以外，已确知还能防治某些妇科疾病。而不孕症的治疗其中重要的一点是排卵问题，月经的不规律反应的是卵泡发育及排卵的异常，而促排卵过程中的很多时候必须以规律的月经为基础，所以口服短效避孕药在不孕症的治疗中，发挥着重要作用。总结起来，主要有以下几种用途。

1、调整月经周期，治疗异常子宫出血

1.1调整月经周期

调整月经周期，月经周期的紊乱可以表现为周期紊乱、经期延长和经量增多等。首先在排除有器质性病变以后，可以用复方短效口服避孕药控制月经周期，一般可用3到6个周期。药物的撤退性出血在停药后2～3天，这种周期非常规律，经期天数减少，经血量减少。

1.2治疗功血（包含于最新的名称 “异常子宫出血”中）

功能失调性子宫出血，中华医学会妇产科学分会内分泌学组和绝经学组的专家们历时近3年，集相关文献和各方意见，并经过多次讨论，制定了《功能失调性子富出血临床诊疗指南》。指南中提到三种常用治疗功血的药物方法，内膜脱落法指的是孕激素治疗的方法；子宫内膜的生长修复法，给予足量的雌激素，让脱落的内膜长起来，让内膜达到同步；内膜萎缩法是常用于绝经过渡期出血的方法，是用大剂量孕激素来止血。其中子宫内膜的生长修复法常用现代避孕药。现代避孕药配方中的雌激素能维持内膜生长,增加内膜厚度,防止突破性出血,抑制垂体FSH分泌;孕激素能转变(保护)子宫内膜使内膜腺体分泌,间质蜕膜样萎缩,抑制LH分泌。例如,可用去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆），3片/日,用3日以后,减量为2片/日,再用3日以后,减量为1片/日,共维持21日,停药后来下一次月经。这种办法止血快,一般在第1天服药以后4～6小时就可以止血。但是不要在止血以后就停药,而应该完整的执行完这个方案，否则会因为激素撤退引起再次出血。服药期可以同时每天口服维生素B6、维生素C,不宜服用抗生素(干扰激素的肠肝循环)。还可以使用用孕二烯酮炔雌醇片（敏定偶，每片含孕二烯酮75μg,炔雌醇30μg);炔雌醇环丙孕酮片（达英-35，每片含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg）；或者复方左旋18甲基炔诺酮(每片含左旋18甲基炔诺酮0115 mg,炔雌醇30μg);复方左炔诺孕酮以及屈螺酮炔雌醇片（优思明，每片含屈螺酮3 mg,炔雌醇30μg）。

月经周期不规律，往往是卵泡发育问题的体现，必然影响到妊娠。如果有生育要求者，可在通过药物控制周期，出现撤退性出血的第3-5天使用促排卵药进行促排，监测卵泡发育，行指导同房，人工受精或者超促排卵+试管婴儿技术，以期获得妊娠。

2、降低LH、LH/FSH、T，提高促排卵药物的反应性

这主要针对多囊卵巢综合征（PCOS）患者，PCOS患者特征性内分泌改变为高LH、LH/FSH、T，这“三高”影响卵泡发育，导致排卵障碍。高雄激素血症抑制卵泡成熟，引起发育中的卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，导致持续无排卵。过高的雄激素易在脂肪组织中转化为雌酮，使雌酮/雌二醇比例上升，既影响卵泡的发育，又反馈性引起中枢分泌LH增加，使LH/FSH比值升高，导致排卵障碍。高雄激素血症还可引起性激素结合球蛋白（SHBG）水平下降，游离睾酮升高，进一步影响卵泡的正常生长、成熟和排卵。正常卵巢中当卵泡直径增至9-10mm时，其颗粒细胞在LH的作用下分泌E2。而PCOS患者卵泡仅增至4mm时，LH促使颗粒细胞分泌E2。即相对于正常相应阶段的卵泡而言，PCOS患者的卵泡呈现“老龄化”表现。较高的LH水平不仅影响卵巢的雄激素合成，而且影响到卵子成熟，排卵，受精及着床等生殖过程的每一个阶段。对于高LH水平者，如果不首先降低过高的LH，直接进行促排卵其结果往往是Gn用量很大，用药时间长，周期取消率高，妊娠率很低，即使受孕后容易发生极早期流产，这可能与PCOS患者的卵泡“老龄化”有关，这些卵子受精能力低下，受精后着床能力也同样低下。

复方口服避孕药所含的高效孕激素可以制止垂体促性腺激素的分泌，尤其是LH的分泌，因此又可以抑制卵巢雄激素的合成。它还可以使血SHBG的浓度升高，从而使游离的雄激素减少，雄激素的生物利用度降低，进而改善PCOS患者的排卵障碍，提高对促排卵药的反应性。这方面首选达英-35，也可以使用妈富隆，敏定偶及优思明等。

3、消除卵巢非赘生性囊肿

非赘生性卵巢囊肿，主要多见滤泡囊肿，黄体囊肿，单纯性囊肿和子宫内膜异位囊肿。卵巢囊肿被视为促排卵的禁忌症之一，而且卵巢囊肿可能随着妊娠而增大，故无论促排卵还是计划妊娠都应首先消除卵巢囊肿。上述的非赘生性卵巢囊肿，前两种情况多与下丘脑-垂体-卵巢轴的失调有关，后两种目前机制尚不明确。复方避孕药抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,抑制FSH和LH，服药期间卵巢功能被抑制。由于排卵被抑制,减少卵巢功能性囊肿,如卵泡囊肿、黄体囊肿的发生，加速原有卵巢功能性囊肿缩小,消失。治疗需3～6周期，多数功能性卵巢囊肿可于3个周期内消失。

4、提高卵巢功能低下者的反应性，休息卵巢，保护残存卵泡

可疑卵巢早衰（POF）或者年龄较大（一般>40岁），卵巢内卵巢储备减少，释放的雌激素和抑制素减少，导致了高的FSH，同时，过高的FSH又加速着卵巢功能的衰退。这可能是由于高FSH环境对残存卵泡的“毒害”:正常女性卵巢内,在始基卵泡发育过程中,FSH受体水平是一个逐渐增加的过程,这有利于其在卵泡早期被募集而得到继续发育的能力。而在卵巢储备低下的患者的卵巢内,虽然仍残存少量有继续成熟能力的始基卵泡,但由于患者体内FSH维持在较高水平,从而抑制了始基卵泡上FSH受体水平的增加,结果导致卵泡未能得到募集而走向退化。这就是所谓的高水平FSH对卵泡的“毒害”作用,也是对促性腺激素反应不良的重要原因之一。而口服避孕药内的高效孕激素成分可以通过负反馈抑制FSH水平的上升,有“上调”FSH受体的作用,从而保护了残存的卵泡,有助于卵泡的募集,从而改善卵巢的反应性。口服避孕药的保护作用还可能是其抑制排卵的作用,在促排卵前使用，从而使卵巢得到一个“休息”的过程,从而有助于改善卵巢对促性腺激素的反应性。如果是使用超促排卵的降调节，那么使用短效口服避孕药时一般月经周期正常,一是有利于降调药物的使用，二是由于短效口服避孕药对性腺轴的负反馈作用,最近有学者认为短效口服避孕药能部分甚至完全取代GnRHa的降调节作用,减少GnRHa的用量,从而能避免GnRHa的过度抑制作用,提高卵巢反应性。