颈椎关节突关节及病变

颈椎关节突关节

颈椎在每一个椎骨的两侧是侧块，在侧块上左右各有一对向上的关节突，称为上关节突，还有一对向下的关节突称为下关节突。相邻椎体的一对关节突位置相互对应，共同形成关节突关节，由于关节突关节比较小，因此在脊柱又被称为小关节。关节突关节构成椎间孔的后壁，颈部的神经根从关节突关节的前方通过，因此，当关节突关节发生退变增生而出现骨刺时，也容易压迫神经根。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

解剖

颈椎间关节为滑膜关节，由上一节颈椎的下关节突与下一节颈椎的上关节突组成，颈椎间关节的关节面略呈水平位。其结构包括：关节间隙、关节软骨、骨性关节突、半月板样物（或称滑膜皱襞）及纤维关节囊。关节软骨：属于透明软骨，表面光滑，深部与关节面紧密相连。关节软骨结构很薄，无血管、神经及淋巴管，其营养由滑液和关节囊滑膜层的血管供应。。关节囊：属于平面关节，是附于关节面周缘的结构。关节囊上壁及后壁的外面均有多裂肌纤维附着。关节囊在背侧较薄而前壁较厚，其前壁与黄韧带融为一体，并参与构成椎间管后壁，该关节囊上下壁最为松弛，有利于该关节向前下或后上滑动。关节囊的最内层为滑膜层，此层富含血管、淋巴和神经，能产生滑液（正常情况下为0.13-2ml）并对关节软骨提供营养。

颈椎的关节突关节上关节面朝向上方偏向后方，枢椎的关节面近于水平位，而下部颈椎的倾斜度大于水平面呈40度角。可能是下部颈椎关节突关节较少发生骨关节炎变化的原因之一。关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉毗邻。上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突构成关节突关节。若发生病变，可见关节间隙模糊，关节面粗糙、硬化，关节突关节间隙狭窄(2mm)和边缘骨刺。关节突关节半脱位多与椎体滑脱并存，侧位片上显示上关节突与上位椎体后缘重叠，关节间隙宽窄不一。

关节突关节角

是脊柱后柱的重要结构之一,在保持脊柱的稳定性和活动性中起着重要的作用,颈椎关节角的形态是由颈椎的特殊运动特点所决定的,小关节角的方向在颈椎病的发病过程中也存在一定的意义。

小关节囊神经分布

小关节囊上有丰富的神经分布，接受颈神经后支内侧支的支配，每支节段性地分布于相邻两个关节刚。病理情况下，由于颈椎关节频繁的伸屈、旋转活动。可使支配关节囊的神经受到刺激，进而引起头颈痛。但是临床上小关节损伤后常表现为弥漫性的头颈痛．并可波及肩部及上肢，这些与小关节囊及颈部皮区神经分布的节段性不相符合。头颈痛是颈椎病最常见的症状，许多学者探讨了其出现的原因。颈椎关节突关节及周围结构的紊乱是引起此类症状的常见原因之一。在生理情况下，交感神经系统和外周感觉神经系统在功能上是互相独立的。当颈部由于外伤、劳损、退行性变等原因造成颈椎关节突关节及周围结构紊乱，关节囊压力增大，可通过小关节等处的感觉纤维C及Aδ纤维传入疼痛等伤害性冲动到颈神经DRG及脊髓背角。并投射到大脑皮质相应区域，产生疼痛。传人信息可到达脊髓侧角细胞，从而影响交感神经节前纤维，或由皮层发出信号通过视丘下部、中脑、红核及网状结构而到达T1～T4节段的侧角细胞，由此发出节前纤维到颈交感干，产生效应，这是一条涉及中枢神经系统的反射。另外，DRG也可通过直接到达颈交感神经节的纤维影响自主神经的功能。由于交感神经和不同节段DRG的神经纤维联系。便可产生节段及弥漫性的疼痛症状。理论上，可以通过阻断相同水平的脊神经来缓解疼痛症状，也可通过阻断交感星状神经节达到同样的目的。

神经支配

颈椎关节突关节是由颈神经后、内侧支的关节支支配的，但关于一个颈椎间关节接受几个节段的颈神经后、内侧支分支的支配还不明确。Barnsley L 和Bogduk N认为颈椎间关节接受颈神经后、内侧支的支配，每支节段性地分布于相邻两个关节。MclainR研究结果提示：正常颈椎间关节的疏松结缔组织和滑膜中有无髓鞘的游离神经末梢存在，免疫组织化学显示，这些游离神经末梢呈SP 和CGRP 免疫阳性，是颈椎关节突关节疼痛综合征的形态学基础。研究结果提示,小关节囊节段性的神经分布来源于相应和相邻节段的脊神经后支, 还存在非节段性的感觉神经及交感神经节后纤维分布, 印证了Bogduk 显微解剖学所观察到的小关节囊的节段性神经分布规律。Inami提出：颈椎间关节之滑膜皱襞基质中存在有疼痛神经纤维, 支持该神经是颈部疼痛的来源。

病理因素

1颈椎的关节突较低，上关节面朝上，偏于后方，下关节突朝下，偏于前方，关节囊较松弛，可以滑动，横突之间往往缺乏横突韧带。由于颈椎的特殊解剖关系，故其稳定性较差，当颈部肌肉扭伤或受到风寒侵袭发生痉挛；睡觉时枕头过高或在放松肌肉的情况下突然翻身；工作中姿势不良，颈部呈现慢性劳损；舞台表演或游泳时做头部快速转动等特技动作时，均可使颈椎小关节超出正常的活动范围，导致颈椎小关节发生移位、错动，同时伴有椎体一定程度的旋转性移位，使上、下关节突所组成的椎间孔的横、纵径皆减小，导致颈椎平衡失调，颈椎失稳。

2退行性变是人体生长发育停止后出现的自然规律。椎间盘是人体组织中发生退行性变最早的部位，其退行性变与颈椎间侧关节, 关节突关节及周围韧带的退变并肩发生或相续出现。Panjabi MM的研究发现：脊椎椎间盘退变，椎间高度的减低，引起椎间关节承受的压力显著递增可导致椎间关节的退变。同时因颈椎屈、伸运动支点部位的改变会引起关节突关节易发生严重损伤，是引起颈椎椎间关节退行性变的主要原因之一。反之也有些报道提示：椎间关节的退变可导致椎间盘病变的可能。Farfan 提出，颈椎关节突关节的不对称可导致关节突关节角大的一侧抵抗椎间剪力的降低，从而容易造成该侧纤维环损伤，至椎间盘病变。其因果关系目前尚存在争议。Siegmund G 和Winkelstein B认为兼具剪切、屈曲和压迫的挥鞭样负荷，可能损伤了颈椎关节突关节囊。当颈椎运动时，可使关节囊邻近的肌肉嵌入关节囊的组织间隙中，引起颈椎关节突关节被牵引位移，导致颈椎关节突关节紊乱。Fukui用化学物质刺激颈椎关节突关节，同时电击支配颈椎关节突关节相应节段的颈神经后支，引发颈椎关节突关节的疼痛症状。有些报道提示：当退行性变波及颈椎关节突关节的一部分或全部，呈现损伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状者，谓之颈椎关节突关节退变性关节炎。本病是引起慢性

颈痛、颈源性头痛及继发神经根型颈椎病的重要原因之一

临床表现

起病较急，颈项强直，疼痛，活动受限，有的病人可出现头昏、视物不清、眼震、面部麻木等头颈综合征。病变颈椎棘突的一侧隆起或偏歪，椎旁有压痛点。

临床特点

有长期低头工作的劳损史，或有颈部过度前屈，过度扭转的外伤史；颈部有酸痛不适感，项韧带及两侧有压痛点；触诊可有颈椎侧弯；颈部活动受限僵硬、颈后部有固定压痛点，颈部活动时有小关节弹响声，颈部可触及条索状、结节状、粘连增厚点；X线片显示：生理屈度变直，颈椎前凸减少或消失或反屈线，或椎间隙后缘增宽，椎体可侧方移位。X线侧位片显示双边影。

处理

1颈椎关节突关节注射

患者体位：患者取坐位，头前屈，

1）颈椎棘突关节注射 皮肤常规消毒后，选取5号细穿刺针，在棘突间痛点处垂直进针1～3cm，注射药液2～4ml，然后可在棘突周围进行少量药液浸润。

2）颈椎横突关节注射 距乳突下端沿线1.5～2.0cm处骨突起，相当于颈2横突，以下约每隔1.0～1.5cm处所摸到的骨突起，为相应的颈3～5横突。沿颈椎棘突外2～3cm垂直进针，3～5cm可达椎骨表面，再向头侧推进1～2cm，即可达横突关节部位，进行药液注射2～4ml。

2针刀治疗：.患者坐位或俯卧位，头前屈。

病灶通常在颈椎横突和小关节旁，棘突：（1）在病变椎体两棘突间，针刀与颈后中线平行，针身与体面垂直，加压进针刀，先纵行剥离2-3刀，再将针身向下倾斜刺，沿上位棘突下缘纵行剥离2-3刀出针。（2）病变在颈椎小关节压痛处或粘连结节处，针刀达骨面将针刀退出1mm左右纵行疏通剥离，再调整刀口横行剥离2-3刀针。

3手法正骨复位纠正失稳

颈椎错位仰卧位手法：病人仰头先做颈后部肌群放松手法。术者一手托住病人下颌，另一手托住枕部，在轻度拔伸下，将其头部作上仰，侧转缓慢摇动2-3下，让病人头部充分放松，待头部侧转至较大幅度时，术者双手稍加有限的抖动，不必复位的弹响声，手下有滑动感。复位原则：先向健侧复位，后向患侧复位。

4颈椎错位仰卧位手法

病人仰卧，先做颈后肌群放松手法，随后术者一手托住病人下颌，另一手托住枕部，在轻度拔伸下，缓慢摇动2-3下，让病人充分放松。如：上段颈椎错位，前屈约5-10度，中段颈椎错位前屈约15-20度;，下段颈椎错位前屈约25-35度，术者一手轻拿病人颈后部，拇指按于错位颈椎横突处下方，作为固定的支点，另一手托住颈颊部作为复位力点，缓慢使头部旋转至最大角度时，托颌颊部的手和固定错位支点的手稍加用力抖动。同时用固定的拇指加力按压（常可听到复位声）即可复位。

5关节突神经射频消融术通过破坏传递疼痛信号的内侧支来减轻或消除受损关节突关节引起的疼痛。

5药物治疗：活血化瘀及消炎止痛药。

6康复治疗