慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）解读

来源：中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志
作者：金加欣 殷敏  程雷

1疾病诊断方面

1.1诊断依据

“昆明指南”与“南昌指南”一样，将CRS分为2种临床类型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在诊断依据方面，新、旧版指南也基本一致，要求2个或2个以上相关症状，强调主要症状（鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕）必具其一。次症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。根据临床症状，结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描可作出诊断。需要指出的是，影像学检查不能作为单一诊断标准，因为在健康人群中，鼻窦影像学也可能存在异常。而且“昆明指南”特别指出，对儿童CRS诊断时应严格掌握CT扫描的指征。

1.2病情评估

值得注意的是，“昆明指南”提出CRS病情评估的概念，包括主观和客观评估，目的是查找病因和诱发因素，判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。关于主观病情评估，仍延用“南昌指南”中介绍的视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）。

在此基础上，“昆明指南”提出对病情进行客观评估，着重强调了5个方面的评估内容，包括解剖变异、感染和变态反应因素、伴发疾病、病变范围（Lund-Mackay评分）及鼻内镜检查（Lund-Kennedy评分）。

2药物治疗方面

2.1糖皮质激素

鼻用糖皮质激素是CRS的一线治疗药物，疗程不少于12周，这一推荐意见在“昆明指南”和“南昌指南”中是一致的。CRS的病理本质是鼻窦和鼻腔黏膜的慢性炎症，鼻用糖皮质激素主要是通过强烈的局部抗炎作用而缓解CRS的症状，并且避免了全身不良反应，具有良好的安全性和耐受性。

2.2大环内酯类药物

大环内酯类药物属于抗生素范畴，但用于治疗CRS主要是通过其抗炎和免疫调节作用而产生疗效，故归类于抗炎药物，而非作为抗菌药物对待，这一点应引起临床注意，严格掌握适应证。

2.3抗菌药物

“昆明指南”则强调，当CRS伴急性感染时，根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。常用的抗菌药物包括阿莫西林 克拉维酸钾、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类，疗程为2～3周。

2.4黏液溶解促排剂

“昆明指南”和“南昌指南”中均推荐使用，理由是可稀化鼻腔和鼻窦分泌物，改善鼻黏膜纤毛活性，有助于黏液排出和鼻-鼻窦生理功能的恢复。

2.5抗过敏药物

“南昌指南”建议对伴有变态反应症状的CRS患者，可口服第二代或新型H1抗组胺药，以减轻鼻黏膜的过敏状态。“昆明指南”在此基础上提出，对于伴有变应性鼻炎和（或）哮喘的患者，还可鼻用H1抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。而对于伴有哮喘的患者，则首选口服白三烯受体拮抗剂。

2.6中药

关于中药，“昆明指南”和“南昌指南”一样，认为应根据辨证施治原则酌情使用。

2.7减充血剂

原则上不推荐使用减充血剂（包括鼻用或口服），这在2个版本指南中的意见是一致的。当持续性严重鼻塞时，可短期（<7d）使用。鼻腔若长期应用减充血剂，可对黏膜纤毛系统的形态和功能造成破坏，发生药物性鼻炎（rhinitismedicamentosa）。

2.8鼻腔冲洗

是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。

3手术治疗方面

3.1手术适应证

对于成人CRS来说，“昆明指南”和“南昌指南”的手术适应证相同，包括以下4个方面：
①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；
②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；
③经药物治疗症状改善不满意；
④出现颅内、眶内等并发症。

由于儿童鼻腔鼻窦处于发育阶段，“昆明指南”强调对于儿童CRS应严格掌握手术适应证，12岁以下患儿原则上不宜手术。“儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）”中则明确指出，儿童CRS的手术原则是小范围、精细和微创。

3.2围手术期处理

“南昌指南”认为对鼻内镜手术的围手术期处理缺乏统一标准，暂不做硬性规定，只是提出了手术前后用药及术后局部处理的间隔时间。“昆明指南”在此基础上进一步提出了细化处理方法。

3.3难治性鼻-鼻窦炎

这是“南昌指南”中未提及的疾病概念，“昆明指南”对其进行定义并提出了治疗建议，是非常具有临床意义的。难治性鼻-鼻窦炎（difficult-to-treatrhinosinusitis，DTRS）是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上，病情未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎性反应，随访6个月以上症状和体征仍迁延不愈。

4疗效评定方面

相对于“南昌指南”仅介绍了疗效评估的方法及时机，新版的“昆明指南”强调疗效评价方法应建立在与治疗前的症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上，疗效评定时间应该在坚持随访的前提下进行，统一规定了药物治疗和手术治疗的近期疗效评定不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。

有意义的是，“昆明指南”提出了将治疗效果分为3种：病情完全控制、病情部分控制、病情未控制，并不等同于EPOS2012提出的症状完全控制、症状部分控制、症状未控制，而更注重于客观评估的定量指标（包括Lund-Mackay和Lund-Kennedy评分）。

综上所述，可以看出，我国的CRS诊断和治疗指南正在不断改进。新版“昆明指南”对相关问题的阐述更为明确，推荐意见更为具体，评价标准更为客观，这符合临床实践的需要。反过来，临床实践又会促进CRS诊疗观念的变化。因此，“昆明指南”不是最终版，还有待于鼻科学者和广大临床医生不断实践、探索和完善。